Възможности за обезболяване
в акушерската практика
Бременността и раждането предявяват към организма
на жената изисквания, свързани със значително натоварване
на всички органи и системи. Поради тази причина настъпват
физиологични изменения в хомеостазата, имащи за
цел нагаждането ú към тях.
Раждането освен щастлив, е труден и отговорен процес.
В емоционалният свят на бъдещата майка се прокрадват
и мисли, свързани със страх от непознатото изживяване,
информацията за болка от други жени, пребиваване в болнични
условия и стрес.
В последните години схващанията за ролята и произхода
на родилната болка доста се промениха. Установи се,
че болката не само не подпомага нормалният ход на раждането,
но в редица ситуации дори може да го затрудни и доведе
до усложнения.
Съвременното развитието на науката за обезболяването,
както и непрекъснатото усъвършенстване на фармацевтичната
индустрия, създадоха условия за определяне и прилагане
на методики за обезболяване на родовият процес,
без опасност от нарушаване на нормалният ход на раждането
и състоянието на плода. Разбира се, за да бъдат безопасни
тези практически методики, те трябва да се осъществяват
от опитни, знаещи и можещи специалисти анестезиолози,
запознати в подробности с физиологичните изменения при
бременната и раждаща жена, с етапите и последователността
на родовия процес, физиологичните особености на плода,
както и с влиянието на техниките и медикаментите върху
родилката и фетуса.
ПРОИЗХОД НА РОДИЛНАТА БОЛКА
Тя е специфично, субективно и комплексно усещане.
Точният механизъм на възникване все още не е напълно
изяснен. Счита се, че е резултат на сумиране на болковите
импулси, генерирани в гениталиите, корема и междинницата(перинеум),
възникнали на фона на субективното емоционално състояние
на родилката – т.н. емоционален болков фон. Този фон
може в значителна степен да променя болковият праг и
съответно усещането и изживяването на болката. Поради
тази причина при характеризирането ú липсва конкретна
локализация, има някаква неопределеност и значителни
негативни емоции, изразяващи се в страх, безпокойство
и несигурност. Принципно има висок интензитет, често
пъти е продължителна, съответно на родовият процес.
Според съвременната медицинска наука и практика,
да се твърди, че родилната болка е задължителна необходимост
и майката трябва да я приеме като даденост, е меко казано
несериозно. Тя може да окаже неблагоприятно въздействие
върху психическото и физиологическо състояние на раждащата,
може да затрудни и удължи родовият процес и като краен
резултат да доведе до усложнения за майката и плода.
От друга страна, ранното прилагане на обезболяващи техники
също може да промени нормалният ход на раждането и да
подтисне неговото напредване. Ето защо определянето
на точното време, начина и методиката на обезболяване,
трябва да са стриктно преценени, т.е. обсъдени
и решени заедно с опитни лекар анестезиолог и лекар
акушер-гинеколог. Това гарантира реализация само
на позитивните ефекти на обезболяване на раждането.
МЕТОДИ НА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ
Поради многофакторното определяне на родилната болка,
за нейното купиране съществуват и много начини. Те са
с различна успеваемост и с различно отражение върху
състоянието на майката и плода, както и с различен рисков
потенциал. Необходимо е да се отбележи, че по принцип
всяка една манипулация и медикация в медицината и в
часност в акушерството, носят определен риск. Този риск
се минимализира от точна преценка, знания, умения и
опитност на екипа. Факторите, оказващи влияние върху
конкретния избор, са 4:
- Психично и физиологично състояние на родилката;
- Състояние на плода;
- Конкретен акушерски статус и период на родовия
процес;
- Налично оборудване и опитност на екипа;
Методите за обезболяване могат да се разделят условно
на фармакологични и нефармакологични такива.
Много често в практически план се използва комбинация
на два или повече начини, в съчетание на двете групи.
Нефармакологични методи:
- психопрофилактични – т.н. “подготвено раждане”:
прийоми по Dick-Read, Le Boyer, Bradley и др.;
- масаж, акупресура и акупунктура;
- хипноза;
- повърхностни температурни въздействия – топлина,
студ;
- хидротерапия – вана, воден душ или локално напръскване
с вода;
- транскутанна електроневростимулация (TENS);
- музика и аудиоаналгезия;
Нефармакологичните методи са отлична основа, върху
която се изграждат техниките на медикаментозната аналгезия
за постигане на адекватно и максимално безвредно обезболяване.
Техният основен смисъл е повлияване на болковия праг.
Фармакологични методи: 
Основни принципи са:
- Използване на минимални ефективни дози;
- Използване на комбинация от медикаменти с разнопосочно
действие;
Медикаментите, които се използват, биха могли да
се обединят в 3 основни групи:
- за парентерално приложение (мускулно
или венозно) - постъпвайки в системното кръвообращение,
те водят до обезболяване и успокояване на родилката,
седиране и анксиолиза(премахване чувството за страх);
- за инхалационно приложение – газови анестетици,
постъпващи в организма през дихателната система.
- за локално приложение – т.н. местни анестетици,
прилагани чрез локално инфилтриране на тъканите,
генератори на болкови импулси или чрез т.н. регионални
техники: блокада на нервни проводници, епидурална
и спинална аналгезия;
Парентерални системни медикаменти –
прилагат се за обезболяване на раждането от 1847 г.
В тази група се влкючват наркотични и ненаркотични аналгетици(морфин,
фентанил, лидол, аналгин, алкозин и др.) барбитурати,
небарбитурови хипнотици, невролептици, седативни медикаменти
(диазепам, мидазолам, рохипнол, лоразепам) неинхалационни
анестетици (кетамин, кеталар).
- предимства:
лесен и удобен начин на приложение, не се изискват
специфични умения, не изискват специфично мониториране,
относително ниска честота на усложнения; приложими
в случаите, когато има контраиндикации за регионални
техники;
- недостатъци:
всички медикаменти преминават през плацентата от
кръвта на майката в организма на плода; постъпили
веднъж в организма, те не могат да бъдат изведени
от него веднага, в случай на нежелано задълбочаване
на седирането и обезболяването; не водят до пълна
аналгезия, а само променят интензитета на болката;
възможна е дихателна депресия на майката и новороденото;
подтискат нормалните движения на стомах и черва,
с последствие забавено изпразване и последващи гадене
и повръщане; възможна е нарушена вариабилност на
феталната сърдечна честота.
Инхалационно постъпващи медикаменти
– обикновено водят до пълна аналгезия преди загуба на
съзнанието. Поради тази причина са конструирани устройства,
с които родилката сама контролира постъпването
на анестетик (най-често Райски газ) в собствената ú
дихателна система – интермитентен прийом.
- предимства – лесен
и сигурен начин на приложение, бърз ефект, сигурен
контрол, може бързо да бъде изведен от организма
при нежелано задълбочаване, тъй като инхалираният
газ просто бива издишван, минимални странични ефекти
върху майката и плода;
- недостатъци – изисква
специфична скъпа апаратура и точно прецизиране на
подаваните концентрации; възможно е нежелано задълбочаване;
райският газ при по-висока концентрация може да
доведе до хипоксия(кислороден глад) за майката и
плода
Локо-регионални техники – чрез тези
техники се постига обезболяване на определен участък
от тялото. Общото при тях е, че се инжектира медикамент,
т.н. местен анестетик ( лидокаин, бупивакаин, ропивакаин
и др.), който блокира временно и обратимо провеждането
на импулсите по нервните проводници, като така чувството
за болка не достига до основният анализатор и интегратор
– главният мозък. При различните техники е различно
мястото на поставяне на медикамента, респективно мястото
на прекъсване на проводимостта:
Схема на блокиране на проводимостта:

В акушерското обезболяване се използват 4 основни
техники: 
- ПУДЕНДАЛЕН БЛОК – блокира се т.н. пудендален
нерв през влагалището, като по този начин се премахва
чувството за болка от меките родови пътища. Това
са влагалището, перинеума и срамните устни. Ефективен
е във вторият период на раждането, когато
се ангажират описаните структури, както и при възстановяване
на настъпили разкъсвания в тези области.
- ПАРАЦЕРВИКАЛЕН БЛОК – инжектиране на локален
анестетик около маточната шийка. Ефективен е в първият
период на раждането, когато се осъществява т.н.
ú разкритие.
- ЕПИДУРАЛНА АНАЛГЕЗИЯ – в съвременни условия
за епидуралната аналгезия се говори като “златен
стандарт” в акушерското обезболяване. Това означава,
че при правилно извършване на тази техника се достига
най-добър ефект на обезболяване с най-малко странични
явления и усложнения. На последващата графика представяме
схематично анатомията на спиналното пространство:

При епидуралната аналгезия анестетикът постъпва,
след пункция със специална игла между бодиловидните
израстъци на два прешлена, в епидуралното пространство.
Тази пункция се осъществява в кръстния отдел, т.н. лумбална
област. Родилката е в странично положение. Обезболяване
настъпва след 20 – 25 минути поради блокиране на провеждането
на импулсите към гръбначния мозък, респективно усещането
за болка. Част от този анестетик постъпва и в спиналното
пространство след известно време и този факт засилва
ефекта. Възможно е приложение и на катетърна техника,
при която след пункция на епидуралното пространство
се поставя катетър за продължително време и при необходимост
през него се инстилира допълнително количество медикамент.
По този начин се осъществява дълготрайно обезболяване.
От изключително значение е момента на поставяне на локалният
анестетик, както и неговата концентрация, с оглед неповлияване
в негативен план на родовия процес и настъпване на усложнения.
Методът е ефективен и приложим през всички периоди на
раждането, но не трябва да се избързва, тъй като стартиран
прекалено рано може да забави и подтисне родовият процес.
Странични действия: 
- Погрешно инжектиране на анестетика директно
във венозен съд и клинична изява на интоксикация
с медикамента;
- Погрешно инжектиране на цялото количество анестетик
в спиналното пространство, с изява на хипотензия
и висок спинален блок, съпроводени със сърдечни
и дихателни нарушения;
- Понижаване на кръвното налягане;
- Риск от инфекция;
- Главоболие;
Абсолютни противопоказания:
- нарушение в кръвосъсирването на родилката;
- локална инфекция;
- повишен риск или налична кръвозагуба.
4. СПИНАЛНА(СУБАРАХНОИДАЛНА) АНАЛГЕЗИЯ – локален
анестетик постъпва след спинална пункция, в спиналното
пространство. Обезболяване настъпва след 2-3 минути.
Технически пункцията е по-лесно осъществима. Няма
възможност за поставяне на катетър и продължително
обезболяване чрез периодични инстилации.Спиналната
аналгезия е подходяща за вторият период на родовия
процес.
Странични действия – същите, описани при епидуралната
аналгезия. По-силно изразени са хипотензията, и главоболието.
Възможна е и парализа на отвеждащият очен нерв.
АНЕСТЕЗИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
Това оперативно родоразрешение се осъществява чрез
обща ендотрахеална анестезия или чрез спинална или епидурална
аналгезия.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
- Митев Л, Минчева-Саева
М,Смилов И. Обезболяване, реанимация и интензивно лечение
в акушерството. Второ издание. Издателство Медицина
и физкултура, София,1986.
- Смилов И, Петков
Ю. Мога ли да родя без болка? Издание по програма Tempus
II bis 2000 JEP 13385-98. 2001.
- Обезболяване
в акушерството. Под редакцията на професор Иван Смилов.
Мед. Издателство “АРСО”, 2002.



|
Д-р Вилиян Платиканов - Анестезиолог, Началник САРИЛ, УМБАЛ Плевен ЕАД
Роден: 10.06.1959 г. , гр. Севлиево Образование:
1973-1978 г. - Немска езикова гимназия в гр. Ловеч; 1978-1984 г. - Медицински университет гр. Плевен; 1991 г. - Медицинска Академия гр. София, призната
специалност по Анестезиология и реаниматология; 2000 г. – Призната научна и образователна степен “Доктор”.
Професионален опит: 1985 г. – лекар на селски здравен участък в с. Славяни,
Ловешка област; 1986 г. – анестезиолог в Районна болница гр. Никопол; от 1987 г. до днес анестезиолог в Клиниката по Анестезиология
и интензивно лечение на МБАЛ Плевен ЕАД; от 1991 г. до днес организира и ръководи Сектор по интензивна
медицина към Клиниките по Неврология и неврохирургия.
Следдипломна квалификация: 1989 г. – Курс индивидуално обучение по анестезиология МА
гр. София; 1990 г. – Курс индивидуално обучение “Борба с болката” МА
гр. София; 1993 г. – 90 дни в Клиника по анестезиология на Университет
Грац, Австрия; 1996 г. – 3 седмици в Клиника по анестезиология на Университет
Гьотинген, Германия.
|