Възможности за обезболяване в акушерската практика

Бременността и раждането предявяват към организма на жената изисквания, свързани със значително натоварване на всички органи и системи. Поради тази причина настъпват физиологични изменения в хомеостазата, имащи за цел нагаждането ú към тях.

Раждането освен щастлив, е труден и отговорен процес. В емоционалният свят на бъдещата майка се прокрадват и мисли, свързани със страх от непознатото изживяване, информацията за болка от други жени, пребиваване в болнични условия и стрес.

В последните години схващанията за ролята и произхода на родилната болка доста се промениха. Установи се, че болката не само не подпомага нормалният ход на раждането, но в редица ситуации дори може да го затрудни и доведе до усложнения.

Съвременното развитието на науката за обезболяването, както и непрекъснатото усъвършенстване на фармацевтичната индустрия, създадоха условия за определяне и прилагане на методики за обезболяване на родовият процес, без опасност от нарушаване на нормалният ход на раждането и състоянието на плода. Разбира се, за да бъдат безопасни тези практически методики, те трябва да се осъществяват от опитни, знаещи и можещи специалисти анестезиолози, запознати в подробности с физиологичните изменения при бременната и раждаща жена, с етапите и последователността на родовия процес, физиологичните особености на плода, както и с влиянието на техниките и медикаментите върху родилката и фетуса.

ПРОИЗХОД НА РОДИЛНАТА БОЛКА

Тя е специфично, субективно и комплексно усещане. Точният механизъм на възникване все още не е напълно изяснен. Счита се, че е резултат на сумиране на болковите импулси, генерирани в гениталиите, корема и междинницата(перинеум), възникнали на фона на субективното емоционално състояние на родилката – т.н. емоционален болков фон. Този фон може в значителна степен да променя болковият праг и съответно усещането и изживяването на болката. Поради тази причина при характеризирането ú липсва конкретна локализация, има някаква неопределеност и значителни негативни емоции, изразяващи се в страх, безпокойство и несигурност. Принципно има висок интензитет, често пъти е продължителна, съответно на родовият процес.

Според съвременната медицинска наука и практика, да се твърди, че родилната болка е задължителна необходимост и майката трябва да я приеме като даденост, е меко казано несериозно. Тя може да окаже неблагоприятно въздействие върху психическото и физиологическо състояние на раждащата, може да затрудни и удължи родовият процес и като краен резултат да доведе до усложнения за майката и плода. От друга страна, ранното прилагане на обезболяващи техники също може да промени нормалният ход на раждането и да подтисне неговото напредване. Ето защо определянето на точното време, начина и методиката на обезболяване, трябва да са стриктно преценени, т.е. обсъдени и решени заедно с опитни лекар анестезиолог и лекар акушер-гинеколог. Това гарантира реализация само на позитивните ефекти на обезболяване на раждането.

МЕТОДИ  НА  ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Поради многофакторното определяне на родилната болка, за нейното купиране съществуват и много начини. Те са с различна успеваемост и с различно отражение върху състоянието на майката и плода, както и с различен рисков потенциал. Необходимо е да се отбележи, че по принцип всяка една манипулация и медикация в медицината и в часност в акушерството, носят определен риск. Този риск се минимализира от точна преценка, знания, умения и опитност на екипа. Факторите, оказващи влияние върху конкретния избор, са 4:

1. Психично и физиологично състояние на родилката;
2. Състояние на плода;
3. Конкретен акушерски статус и период на родовия процес;
4. Налично оборудване и опитност на екипа;

Методите за обезболяване могат да се разделят условно на фармакологични и нефармакологични такива. Много често в практически план се използва комбинация на два или повече начини, в съчетание на двете групи.

Нефармакологични методи:

• психопрофилактични – т.н. “подготвено раждане”: прийоми по Dick-Read, Le Boyer, Bradley и др.;
• масаж, акупресура и акупунктура;
• хипноза;
• повърхностни температурни въздействия – топлина, студ;
• хидротерапия – вана, воден душ или локално напръскване с вода;
• транскутанна електроневростимулация (TENS);
• музика и аудиоаналгезия;

Нефармакологичните методи са отлична основа, върху която се изграждат техниките на медикаментозната аналгезия за постигане на адекватно и максимално безвредно обезболяване. Техният основен смисъл е повлияване на болковия праг.

Фармакологични методи:                                                                                                                             

Основни принципи са:

1. Използване на минимални ефективни дози;
2. Използване на комбинация от медикаменти с разнопосочно действие;

Медикаментите, които се използват, биха могли да се обединят в 3 основни групи:

• за парентерално приложение (мускулно или венозно) - постъпвайки в системното кръвообращение, те водят до обезболяване и успокояване на родилката, седиране и анксиолиза(премахване чувството за страх);
• за инхалационно приложение – газови анестетици, постъпващи в организма през дихателната система.
• за локално приложение – т.н. местни анестетици, прилагани чрез локално инфилтриране на тъканите, генератори на болкови импулси или чрез т.н. регионални техники: блокада на нервни проводници, епидурална и спинална аналгезия;

Парентерални системни медикаменти – прилагат се за обезболяване на раждането от 1847 г. В тази група се влкючват наркотични и ненаркотични аналгетици(морфин, фентанил, лидол, аналгин, алкозин и др.) барбитурати, небарбитурови хипнотици, невролептици, седативни медикаменти (диазепам, мидазолам, рохипнол, лоразепам) неинхалационни анестетици (кетамин, кеталар).

• предимства: лесен и удобен начин на приложение, не се изискват специфични умения, не изискват специфично мониториране, относително ниска честота на усложнения; приложими в случаите, когато има контраиндикации за регионални техники;
• недостатъци: всички медикаменти преминават през плацентата от кръвта на майката в организма на плода; постъпили веднъж в организма, те не могат да бъдат изведени от него веднага, в случай на нежелано задълбочаване на седирането и обезболяването; не водят до пълна аналгезия, а само променят интензитета на болката; възможна е дихателна депресия на майката и новороденото; подтискат нормалните движения на стомах и черва, с последствие забавено изпразване и последващи гадене и повръщане; възможна е нарушена вариабилност на феталната сърдечна честота.

Инхалационно постъпващи медикаменти – обикновено водят до пълна аналгезия преди загуба на съзнанието. Поради тази причина са конструирани устройства, с които родилката сама контролира постъпването на анестетик (най-често Райски газ) в собствената ú дихателна система – интермитентен прийом.

• предимства – лесен и сигурен начин на приложение, бърз ефект, сигурен контрол, може бързо да бъде изведен от организма при нежелано задълбочаване, тъй като инхалираният газ просто бива издишван, минимални странични ефекти върху майката и плода;
• недостатъци – изисква специфична скъпа апаратура и точно прецизиране на подаваните концентрации; възможно е нежелано задълбочаване; райският газ при по-висока концентрация може да доведе до хипоксия(кислороден глад) за майката и плода

Локо-регионални техники – чрез тези техники се постига обезболяване на определен участък от тялото. Общото при тях е, че се инжектира медикамент, т.н. местен анестетик ( лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и др.), който блокира временно и обратимо провеждането на импулсите по нервните проводници, като така чувството за болка не достига до основният анализатор и интегратор – главният мозък. При различните техники е различно мястото на поставяне на медикамента, респективно мястото на прекъсване на проводимостта:

Схема  на  блокиране  на  проводимостта:  

В акушерското обезболяване се използват 4 основни техники:                                                          

1. ПУДЕНДАЛЕН БЛОК – блокира се т.н. пудендален нерв през влагалището, като по този начин се премахва чувството за болка от меките родови пътища. Това са влагалището, перинеума и срамните устни. Ефективен е във вторият период на раждането, когато се ангажират описаните структури, както и при възстановяване на настъпили разкъсвания в тези области.
2. ПАРАЦЕРВИКАЛЕН  БЛОК – инжектиране на локален анестетик около маточната шийка. Ефективен е в първият период на раждането, когато се осъществява т.н. ú разкритие.
3. ЕПИДУРАЛНА  АНАЛГЕЗИЯ – в съвременни условия за епидуралната аналгезия се говори като “златен стандарт” в акушерското обезболяване. Това означава, че при правилно извършване на тази техника се достига най-добър ефект на обезболяване с най-малко странични явления и усложнения. На последващата графика представяме схематично анатомията на спиналното пространство:

При епидуралната аналгезия анестетикът постъпва, след пункция със специална игла между бодиловидните израстъци на два прешлена, в епидуралното пространство. Тази пункция се осъществява в кръстния отдел, т.н. лумбална област. Родилката е в странично положение. Обезболяване настъпва след 20 – 25 минути поради блокиране на провеждането на импулсите към гръбначния мозък, респективно усещането за болка. Част от този анестетик постъпва и в спиналното пространство след известно време и този факт засилва ефекта. Възможно е приложение и на катетърна техника, при която след пункция на епидуралното пространство се поставя катетър за продължително време и при необходимост през него се инстилира допълнително количество медикамент. По този начин се осъществява дълготрайно обезболяване. От изключително значение е момента на поставяне на локалният анестетик, както и неговата концентрация, с оглед неповлияване в негативен план на родовия процес и настъпване на усложнения. Методът е ефективен и приложим през всички периоди на раждането, но не трябва да се избързва, тъй като стартиран прекалено рано може да забави и подтисне родовият процес.

Странични действия:                                                                                                                                      

• Погрешно инжектиране на анестетика директно във венозен съд и клинична изява на интоксикация с медикамента;
• Погрешно инжектиране на цялото количество анестетик в спиналното пространство, с изява на хипотензия и висок спинален блок, съпроводени със сърдечни и дихателни нарушения;
• Понижаване на кръвното налягане;
• Риск от инфекция;
• Главоболие;

Абсолютни противопоказания:

• нарушение в кръвосъсирването на родилката;
• локална инфекция;
• повишен риск или налична кръвозагуба.

4.  СПИНАЛНА(СУБАРАХНОИДАЛНА) АНАЛГЕЗИЯ – локален анестетик постъпва след спинална пункция, в спиналното пространство. Обезболяване настъпва след 2-3 минути. Технически пункцията е по-лесно осъществима. Няма възможност за поставяне на катетър и продължително обезболяване чрез периодични инстилации.Спиналната аналгезия е подходяща за вторият период на родовия процес.
Странични действия – същите, описани при епидуралната аналгезия. По-силно изразени са хипотензията, и главоболието. Възможна е и парализа на отвеждащият очен нерв.

АНЕСТЕЗИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ   

Това оперативно родоразрешение се осъществява чрез обща ендотрахеална анестезия или чрез спинална или епидурална аналгезия.

ИЗПОЛЗВАНА  ЛИТЕРАТУРА:

1. Митев Л, Минчева-Саева М,Смилов И. Обезболяване, реанимация и интензивно лечение в акушерството. Второ издание. Издателство Медицина и физкултура, София,1986.
2. Смилов И, Петков Ю. Мога ли да родя без болка? Издание по програма Tempus II bis 2000 JEP 13385-98. 2001.
3. Обезболяване в акушерството. Под редакцията на професор Иван Смилов. Мед. Издателство “АРСО”, 2002.

Д-р Вилиян Платиканов  - Анестезиолог, Началник САРИЛ, УМБАЛ Плевен ЕАД Роден: 10.06.1959 г. , гр. Севлиево Образование:   1973-1978 г. - Немска езикова гимназия в гр. Ловеч; 1978-1984 г. - Медицински университет гр. Плевен; 1991 г. -  Медицинска Академия гр. София, призната специалност по Анестезиология и реаниматология; 2000 г. – Призната научна и образователна степен “Доктор”. Професионален опит: 1985 г. – лекар на селски здравен участък в с. Славяни, Ловешка област; 1986 г. – анестезиолог в Районна болница гр. Никопол; от 1987 г. до днес анестезиолог в Клиниката по Анестезиология и интензивно лечение на МБАЛ Плевен ЕАД; от 1991 г. до днес организира и ръководи Сектор по интензивна медицина към Клиниките по Неврология и неврохирургия. Следдипломна квалификация: 1989 г. – Курс индивидуално обучение по анестезиология МА гр. София; 1990 г. – Курс индивидуално обучение “Борба с болката” МА гр. София; 1993 г. – 90 дни в Клиника по анестезиология на Университет Грац, Австрия; 1996 г. – 3 седмици в Клиника по анестезиология на Университет Гьотинген, Германия.