Употреба на лекарства по време на бременност

Ползата и рисковете от фармакотерапията по време на бременност активно се проучват в последните десетилетия. Мощен тласък в това отношение безспорно бе даден от трагедията с препарата талидомид, довел през 60-те години на XX век до истинска епидемия от вродени аномалии сред новородените.

Установено е, че при трансплацентарния пасаж плацентата има избирателна способност по отношение на веществата необходими на плода, но не и по отношение на химични, лекарствени и други токсични вещества, които могат да преминат от майката в плода. Лекарственото лечение най-често се провежда по индикации от страна на майката, като при това от здрави плодове попадат под въздействие – не само тератогенно (предизвикване на вродени аномалии), но и да доведат до прекъсване на бременността, изоставане в развитието на плода, вътрематочна смърт, вродени ендокринни и други функционални разстройства, изоставане във физическото и интелектуалното развитие в ранното и по-късно детство. Въздействието на дисморфогените (фактори предизвикващи вродени аномалии) зависи основно от фазата на развитието на плода – така в периода на бластогенезата (първите 7 – 8 дни след оплождането), поради липса на пряка биологична връзка между майката и оплодената яйцеклетка се смята, че рискът от тератогенни лекарствени въздействия върху плода е практически нулев. Установено е обаче, че екзогенни агенти могат да доведат до ранна зародишева смърт. В периода на ембриогенезата (до 12 г.с.) резултатите от лекарствените въздействия са почти противоположни – рязко нараства рискът от развитие на вродени аномалии на плода, а намалява процентът на ембрионалната смърт. Това е закономерно следствие от развитието на плода – в периода на ембриогенезата се образуват всички органи и системи на плода. Всеки орган има критичен период на диференциране, който е с най-висока ранимост по отношение възможността от развитие на вродени аномалии – например критичен за развитието на нервната система е 15-я до 25-я ден, за сърцето – 20 – 40 ден, за крайниците – 24 – 46 ден от оплождането. Последният период в развитието на плода – фетогенеза (13 – 40 ф.с.) е сравнително най-безопасен по отношение на тератогенно лекарствено въздействие, поради завършеното развитие на органите и системите на плода.

Дисморфогенният лекарствен ефект зависи освен от фазата на развитие на плода, така и от дозата, продължителността на лечението и начинът на приложение на медикамента.

Кои са най-често използваните при бременност лекарствени средства и какво е тяхното влияние върху бременната и плода?

I.Антибиотици:

1. Пеницилини – преминават свободно през плацентата и достигат фетална серумна концентрация равна на майчината. До момента не са описани неблагоприятни ефекти върху плода, но не бива да се игнорира риска от алергични (включително и анафилактичен шок) реакции при бременната.
2. Цефалоспорини – имат близост в химичния строеж с пеницилините. Това определя сходният им (но все пак доста по-широк) антибактериален спектър с пеницилините, както и подобните на тях резистентност и алергични реакции.
3. Макролиди – поради големината на молекулата си преминават трудно през плацентата. Важен момент е липсата на неблагоприятни ефекти върху бременната и плода. Тези характеристики на макролидите им отреждат широко място на употреба при бременни, особено в случаите за лечение на хламидиални инфекции.
4. Аминоглюкозиди – рисков момент е доказаната им токсичност върху слуховия апарат, бъбреците и черния дроб на плода. Тава налага ограничения в употребата им – само при доказана необходимост и сериозни индикации от страна на бременната, продължителност на курса 5 – 7 дни и оптимална дозировка.
5. Тетрациклини – поради неблагоприятния ефект върху костите и зъбния емайл на плода не бива да се използват при бременни.

В заключение антибиотичното лечение при бременност трябва да е:

• оправдано;
• мотивирано;
• с минимален риск за майката и плода;
• с оптимален избор на препарат, доза и продължителност на лечението.

Винаги предупреждавайте лекуващия лекар, че сте бременна!
Съобщавайте за прекарани алергични инциденти в миналото!

II.Лекарства, действащи на централната нервна система:

1. Сънотворни – най-често производни на барбитуровата киселина. Лесно преминават плацентата и попадат в плода. Не се препоръчва употребата им при бременност (възможни тератогенни ефекти), освен при лечение на някои форми на епилепсия.
2. Противогърчови – предимно антиепилептични средства – поради възможен тератогенен ефект следва да се изписват само след уточняване на диагнозата и преценка на съотношението “полза-вреда”, от специалист невролог.
3. Психотропни вещества – изключително широка група от медикаменти формулиращи следните подгрупи – големи транквилизатори, малки транквилизатори, психостимуланти, антидепресанти, психоенергитични, ноотропни и халюциогенни средства. Поради многообразието на химичната им структура, широката гама ефекти (включително странични, в т.ч. Тератогенни), препаратите от тази група трябва да се назначават от съответен профилен специалист в комбинация с акушер-гинеколог.
4. Наркотични аналгетици – от природен произход – опиум, морфин, кодеин; полусинтетични и синтетични – лидол, фентанил, метадон. Употребата им се разглежда в два аспекта – приложени в еднократни дози, в различни фази на бременността по медицински показания и хронична употреба (наркомании).
5. В последния случай са налице сериозни опасности и рискове за плода – изоставане във физическото развитие, тежки метаболитни и функционални нарушения, развитие на типичен абстинентен синдром след раждането, трайно изоставане в психомоторното развитие, нисък интелектуален потенциал.
6. Ненаркотични аналгетици – по химическа структура се оформят в осем подгрупи. Имат следните общи ефекти – обезболяващ, понижаващ температурата, противовъзпалителен, антиагрегантен. Поради големия брой представители в групата, ще акцентирам само на най-често използваните в ежедневието. Acetysal (популярно познат, като Aspyrin) – има умерено обезболяващо и антипиретично действие. И при майката, и при плода променя процесите на кръвосъсирване, потискайки тромбоцитната агрегация. При дневна доза над 2 г , близо до раждането може да доведе до тежка форма на жълтеница при новороденото. Analgin – няма тератогенен ефект, може да се използва без рискове в хода на бременността в обичайната дозировка. Amidophen - при продължителна употреба можа да доведе до увреждания във функцията на костния мозък на новороденото – засягане на бялата кръвна редица.

III.Токолитични средства – медикаменти, използвани за потискане на маточните контаркции.

1. Спазмолитици – широко известните препарати папаверин, спазмалгон, бусколизин, но-шпа и др.
2. Малки транквилизатори и анксиолитици – диазепам, реланиум, лексотан.
3. Блокатори на простагландин-синтезата – индометацин и производните му.
4. Калциеви антагонисти – нифедипин, верапамил.
5. Бета-2 андреномиметици – партусистен.
6. Магнезий съдържащи препарати.

Поради спецификата в избора на подходящ препарат, дозировка, възможности за комбиниране между групите, път на приложение, широки лекарствени взаимодействия, риск от странични ефекти и най-вече необходимост от прецизиране на специфичния риск от спонтанен аборт или преждевременно раждане, препаратите от тази група следва да се назначават само от акушер-гинеколог.

IV.Хормонални препарати:

1. Естрогени – в съвремието не намират място в лечебни програми по време на бременност.
2. Прогестагени – естественият прогестерон е напълно безопасен за бременната и плода. В близкото минало бе широко използван за лечение и профилактика на заплашващ аборт. В последните години е изместен от перорани (приемани през устата) форми – деривати на хидрогестерона.
3. Андрогени и синтетични прогестагени от нортестостероновия ред са контраиндицирани по време на бременност – ембриотоксичен ефект и вирилизация при женските плодове.
4. Човешки хорионгонадотропин – в последните години навлиза широко при лечението на заплашващ аборт и ранна фетална смърт до четвъртия лунарен месец. Потенцира функцията на жълтото тяло на бременната и ендогенната продукция на прогестерон.
5. Хормони на щитовидната жлеза – тироксин и тиреоидни екстракти се използват без опасност за майката и плода при хипотиреоидизъм (понижена функция на жлезата). Йодните соли и синтетичните антитиреоидни препарати са свързани с риск от развитие на преходна гуша и хипотиреоидизъм на новороденото.
6. Инсулин и орални антидиабетични средства. Важно е да се знае, че всички форми на диабет налагат задължително изследване в болнична обстановка, още в началото на бременността, с цел избор на на правилен хранителен режим и лечение. Колаборацията между ендокринолози и акушери е задължителна. Поддържането на оптимална глюкозна концентрация е важно, с цел осигуряване на нормален метаболизъм в организма на бременната и плода. Това би осигурило оптимално развитие на плода и би свело до минимум рисковете от вродени аномалии и хипотрофия на плода, мъртвораждаемост и перинатална смъртност. Лекарствената програма се осъществява чрез инсулинови препарати. Синтетичните орални антидиабетични средства са контраиндицирани по време на бременност (висок тератогенен риск!)

V.Витамини

Употребата на поливитаминни препарати е препоръчителна по време на бременност, във връзка, както с повишените метаболитни нужди на бременната, така и за задоволяване нуждите на плода.
Vit A, Vit E – имат многообразно действие. Дефицитът им води до повишен риск от спонтанен аборт, нарушение в плацентацията, очни аномалии.
Vit B2 – дефицит – води до скъсяване на долните кости на крайниците, “вълча уста”, очни аномалии.
Vit B12 – дефицит – отговорен за развитие на пернициозна анемия при бременност.
При дефицит на фолиева киселина се развиват множество различни аномалии на костната и централната нервна система – типичен пример са спина бифида.
Vit C – дефицит – води до увеличаване риска от ранен спонтанен аборт. Има отношение и към желязодефицитните анемии на бременните.
Vit D – дефицит – риск от костни аномалии.
Освен витамините, важна роля в метаболизма на бременните и плода имат минералите и т.нар. микроелементи – Zn, Mn, Mg, Fe, Se, Cu и др.

Съвременните проучвания показват, че дневните нужди на бременната и плода не се покриват в необходимата степен, дори и при балансиран хранителен режим на бременната. Това налага задължителната употреба на поливитаминни препарати с минерални добавки през цялата бременност и кърмаческия период.

Препоръки:

1. Не прибягвайте до самолечение.
2. При назначаване на лекарствена терапия винаги предупреждавайте за наличната бременност.
3. Използвайте антибиотици само след лекарско назначение.
4. Не започвайте по Ваше усмотрение, не променяйте дозировката и схемата на назначената Ви от гинеколога терапия.
5. От установяването на бременността ежедневно използвайте поливитаминни препарати.

Д-р Николай Славов - Акушер-гинеколог Д-р Николай Славов е роден на 05.09.1955 година в град Пловдив, където завършва средно образование. Медицина следва във ВМИ - град Плевен и се дипломира през 1982 година. Започва работа като акушер-гинеколог в град Долни Дъбник. От 1983 година е асистент в Катедра "Акушерство и гинекология" - ВМИ - град Плевен, където работи и до момента като главен асистент във II-ра Акушерска клиника.