Ектопична бременност
Ектопичната бременност (ЕБ) е описана за първи път
от Riolan (1626 год.), но и до днес създава
сериозни проблеми – както чисто медицински, така и социално-демографски
чрез влошаване или ликвидиране на репродуктивните възможности
на жената.
ЕБ е налице когато оплодената яйцеклетка
се прикрепва и развива извън ендометриума (лигавицата
покриваща маточната кухина). Прецизността изисква да
отбележа, че ЕБ е по-точно понятие от широко използваното
“извънматочна бременност”, тъй като включва някои по-рядко
срещани локализации в рамките на матката като орган
– например бременност в добавъчен маточен рог, в маточната
шийка или в интерстициалната част на матката (преходната
част към маточната тръба).
Честотата на ЕБ в последните
десетилетия нараства и според различни статистики е
в границите 1 – 2,9% от всички бременности. Рискът от
смъртен изход при ЕБ е 10 пъти по-висок отколкото при
нормално раждане и 50 пъти спрямо абортите по желание.
В САЩ ЕБ е втората по честота причина за майчина смъртност.
ЕБ
може да се развие :
- във всяка част от маточните тръби (над 95% от
всички ЕБ)
- в рудиментарен маточен рог
- в яйчник
- в коремната кухина.
Причини за развитие на ЕБ.
А – Механични фактори – препятствуват или
забавят транспорта на оплодената яйцеклетка до маточната
кухина
- Възпалителни заболявания на маточните тръби
особено от сексуално трансмисивни заболявания –
хламидии, микоплазми, гонорея - без своевременно
лечение или лекувани неадекватно, увреждат лигавицата
тапицираща отвътре тръбата и водят до стесняване
на лумена ù, частични слепвания на стените,
оформяне на слепи джобове.
- Сраствания около маточните тръби – често са
следствие на възпалителни усложнения след аборт
и раждане, апендицит; невъзпалителни сраствания
при ендометриоза.
- Вродени аномалии на маточните тръби – добавъчни
отвори, сляпо завършващи разклонения (дивертикули),
хипоплазия.
- Предхождащи операции на маточните тръби
(най-често по повод “запушени” тръби при стерилитет).
- Множество аборти по желание.
- Туморни формации в съседство притискащи, деформиращи
или преразтягащи маточната тръба.
- Предхождаща ЕБ – след една ЕБ рискът от последваща
е 7-15%.
Б – Функционални фактори –
- Т.н. “ външна миграция “ на яйцеклетката – при
жени с единствена маточна тръба, когато овулацията
е от срещуположния яйчник.
- Нарушения в тубарния мотилитет (подвижност)
- резултат от нарушен баланс естрогени / гестагени,
употреба на постовулаторни контрацептивни таблети
с високи нива естрогени (т.н. morning after pill
), при употреба на вътрематочни контрацептиви (спирали
).
- Тютюнопушене по време на концепцията – вероятно
променяйки броя и афинитета на адренергичните рецептори
в мускулатурата на тръбата.
В – Наличие на ендометриални огнища в лумена на
тръбата – напр. при ендометриоза.
Г - Увеличение на ЕБ е описано и при различни
техники за асистирана репродукция – in vitro фертилизация,
GIFT и др.
Клинична картина на ЕБ
Наличието или липсата на определени симптоми е в
зависимост от комбинацията на множество фактори – нарушена
или не е ЕБ, срокът на бременността, локализацията ù
и др.
При повечето пациентки с ранна (най-често ненарушена
ЕБ) няма водещ симптом. Налице са закъснение на
менструацията, евентуално наличие на съмнителни за бременност
симптоми – сутрешно гадене и повръщане, напрежение в
гърдите. С напредване на бременността е възможна появата
на тазов дискомфорт, слаби до умерени болки в слабините,
болки в кръста, при дефекация и сексуален контакт, поява
на оскъдно тъмно-кафеникаво или кръвенисто изтичане
от влагалището. Клиничната картина значително се променя
при нарушаване на ЕБ – рязко до драматично се усилват
болките в долния етаж на корема, появяват се симптоми
на перитонеално дразнене от излив на кръв в коремната
кухина, влошава се общото състояние, развиват се симптоми
на тежък анемичен синдром, хеморагичен шок.
Диагноза на ЕБ
При случаите с нарушена ЕБ диагнозата не е трудна
за опитния гинеколог. Комбинацията на характерни симптоми
– закъснение на менструацията, данни за прекарани възпалителни
заболявания на тръбите, болкова симптоматика с характерна
динамика и прогрес, нетипично влагалищно кървене, специфични
симптоми от гинекологичния преглед, влошаване на общото
състояние с нарастващи белези на вторична анемия и хемодинамични
нарушения (понижаване на кръвното налягане, учестяване
на пулса) до колапс и шок, са клинично достатъчни за
поставяне на диагнозата и вземане на решение за спешно
оперативно лечение. Допълнително диагностично значение
имат и различни параклинични методи – ( + )пол. тест
за бременност / N.B. – ( - ) - отр. тест за бременност
не отхвърля наличието на ЕБ!! /, изследване на кръвна
картина в динамика (задълбочаващ се анемичен синдром),
както и ехографската диагностика – липса на бременност
в матката, неясно отграничена формация в областта на
маточната тръба (с или без данни за наличие на плоден
сак в нея), свободно подвижна течност (кръв) в коремната
кухина.
Определено по-трудно, но и значително по-важно
с цел съхраняване на репродуктивните възможности, е
диагностицирането на ЕБ преди да настъпи нейното нарушаване.
Основна роля за ранното диагностициране на ненарушената
ЕБ се пада на ехографското изследване, специално на
вагиналната ехография. Категоричната диагноза е лесна,
но за съжаление – рядко срещана. Тя се базира на визуализация
на плоден сак с жив ембрион локализиран извън маточната
кухина. При липса на този ехографски образ, диагнозата
се основава на непреки симптоми – липса на плоден сак
в матката, наличие на формация наподобяваща плоден сак
извън матката(най-често в областта на маточната тръба)
с или без ембриоподобни структури в него. В около 25-35%
от случаите в маточната кухина се намира “псевдогестационен
сак” – задебелена и нагъната, хормонално променена маточна
лигавица, наподобяваща плоден сак. Използуването на
ехограф с power Doppler значително улеснява диагнозата
на ненарушена ЕБ – плодният сак е обграден от т.н. “огнен
вал” – обективизира се кръвната циркулация в хориалната
обвивка на плодния сак.
Съществена помощ за поставяне
на диагнозата ненарушена ЕБ, оказва изследването на
β-фракцията на човешкия хорионгонадотропин (ЧХГ) - специфичен
за бременността хормон, който се продуцира от клетките
на хориона (обвивка на плодния сак). Неговата плазмена
концентрация се удвоява на всеки два дни и достига максимални
стойности от около 100 000mIU/ml. в 8-ма г.с. Тестовете
за откриване на β-ЧХГ използуват два вида материал –
урина и кръвен серум. Определено по-чувствителен и точен
метод е този използуващ серум. Така, в 99% от случаите
с ненарушена ЕБ се позитивират тестовете изследващи
серумните нива на β-ЧХГ, докато при уринните тестове
(наличните в аптечната мрежа) това се наблюдава в 50-55%
от случаите. Друго важно предимство на серумното изследване
е възможността за проследяване в динамика на количествените
промени на β-ЧХГ. Така, при стойности на β-ЧХГ >
2000mIU/ml. и липса на данни за вътрематочна бременност
от вагиналната ехография, диагнозата ЕБ е с много висока
степен на вероятност.
Към съвременните методи на
диагностика на ненарушената ЕБ спада и диагностичната
лапароскопия – минимално инвазивна хирургична интервенция,
при която операторът директно оглежда органите в коремната
кухина и поставя диагнозата ad oculus – с помощта на
окото.
Лечение на ЕБ
А – Консервативно лечение – приложимо само и единствено
при ненарушена ЕБ. Този тип терапия има за цел запазване
на маточната тръба и проходимостта ù, респективно
на репродуктивните шансове на пациентката. В 1982год.
Tanaka и сътр. първи съобщават за използуването на цитостатика
метотрексат за консервативно лечение на ненарушена
ЕБ. При правилно селектирани случаи – срок на бременността
< 6 г.с., диаметър на формацията в областта на тръбата
< 3,5см. – успехът достига до 90-95%. Лечението се
прилага по два основни пътя – системно / интрамускулно
аплициране на метотрексат, на следващия ден – интрамускулно
фолиева киселина / - курсовете продължават докато докато
се регистрира понижение на серумната β-ЧХГ с повече
от 15% за два последователни дни, или директно – еднократно
въвеждане на метотрексат в ектопично разположения плоден
сак под ехографски или лапароскопски контрол. Според
различни автори до 60% от жените след този тип лечение
имат нормални бременности.
Към медикаментите използувани
за консервативно лечение на ненарушена ЕБ спадат и простагландини
Е2 и F2α, и антипрогестероновия препарат RU 486 / mifepriston
/.
Б – Оперативно – възможни са
както класическа коремна операция, така и оперативна
лапароскопия. Типът и обемът на интервенцията се определят
от локализацията и статуса на ЕБ / ненарушена – нарушена
/, състоянието на пациентката, техническата осигуреност
на заведението и не на последно място от възможностите
на оператора.
За ограничаване на здравните рискове и запазване
на репродуктивните възможности, си позволявам, да Ви
препоръчам:
- при закъснение на очакваната менструация с повече
от 7 дни се консултирайте с гинеколог – специалист.
- информирайте се предварително за наличието и
възможностите на ехографската техника (определено
за предпочитане са вагиналната ехография, power
Doppler ).
- при съмнение за ЕБ се интересувайте от възможностите
за изследване в динамика на β-ЧХГ.
- при доказана ненарушена ЕБ обсъдете с Вашия
гинеколог възможностите за консервативно медикаментозно
лечение или за оперативна лапароскопия.



|
Д-р Николай Славов - Акушер-гинеколог
Д-р Николай Славов е роден на 05.09.1955 година в град Пловдив, където завършва средно образование. Медицина следва във ВМИ - град Плевен и се дипломира през 1982 година. Започва работа като акушер-гинеколог в град Долни Дъбник. От 1983 година е асистент в Катедра "Акушерство и гинекология" - ВМИ - град Плевен, където работи и до момента като главен асистент във II-ра Акушерска клиника.
|