Ектопична бременност

Ектопичната бременност (ЕБ) е описана за първи път от Riolan  (1626 год.), но и до  днес създава сериозни проблеми – както чисто медицински, така и социално-демографски чрез влошаване или ликвидиране на репродуктивните възможности на жената.
ЕБ е налице когато оплодената яйцеклетка се прикрепва и развива извън ендометриума (лигавицата покриваща маточната кухина). Прецизността изисква да отбележа, че ЕБ е по-точно понятие от широко използваното “извънматочна бременност”, тъй като включва някои по-рядко срещани локализации в рамките на матката като орган – например бременност в добавъчен маточен рог, в маточната шийка или в интерстициалната част на матката (преходната част към маточната тръба).
Честотата на ЕБ в последните десетилетия нараства и според различни статистики  е в границите 1 – 2,9% от всички бременности. Рискът от смъртен изход при ЕБ е 10 пъти по-висок отколкото при нормално раждане и 50 пъти спрямо абортите по желание. В САЩ ЕБ е втората по честота причина за майчина смъртност.
ЕБ може да се развие :

• във всяка част от маточните тръби (над 95% от всички ЕБ)
• в рудиментарен маточен рог
• в яйчник
• в коремната кухина.

Причини за развитие на ЕБ.

А – Механични фактори – препятствуват или забавят транспорта на оплодената яйцеклетка до маточната кухина 

1. Възпалителни заболявания на маточните тръби особено от сексуално трансмисивни заболявания – хламидии, микоплазми, гонорея  - без своевременно лечение или лекувани неадекватно, увреждат лигавицата тапицираща отвътре тръбата и водят до стесняване на лумена ù, частични слепвания на стените, оформяне на слепи джобове.
2. Сраствания около маточните тръби – често са следствие на възпалителни усложнения след аборт и раждане, апендицит; невъзпалителни сраствания при ендометриоза.
3. Вродени аномалии на маточните тръби – добавъчни отвори, сляпо завършващи разклонения (дивертикули), хипоплазия.
4.  Предхождащи операции на маточните тръби (най-често по повод “запушени” тръби при стерилитет).
5.  Множество аборти по желание.
6. Туморни формации в съседство притискащи, деформиращи или преразтягащи маточната тръба.
7. Предхождаща ЕБ – след една ЕБ рискът от последваща е 7-15%.

Б – Функционални фактори –

1. Т.н. “ външна миграция “ на яйцеклетката – при жени с единствена маточна тръба, когато овулацията е от срещуположния яйчник.
2. Нарушения в тубарния мотилитет (подвижност) - резултат от нарушен баланс естрогени / гестагени, употреба на постовулаторни контрацептивни таблети с високи нива естрогени (т.н. morning after pill ), при употреба на вътрематочни контрацептиви (спирали ).
3. Тютюнопушене по време на концепцията – вероятно променяйки броя и афинитета на адренергичните рецептори  в мускулатурата на тръбата.

В – Наличие на ендометриални огнища в лумена на тръбата – напр. при ендометриоза.

Г -  Увеличение на ЕБ е описано и при различни техники за асистирана репродукция – in vitro фертилизация, GIFT и др.

Клинична картина на ЕБ

Наличието или липсата на определени симптоми е в зависимост от комбинацията на множество фактори – нарушена или не е ЕБ, срокът на бременността, локализацията ù и др.
При повечето пациентки с ранна (най-често ненарушена ЕБ) няма водещ симптом. Налице са закъснение на менструацията, евентуално наличие на съмнителни за бременност симптоми – сутрешно гадене и повръщане, напрежение в гърдите. С напредване на бременността е възможна появата на тазов дискомфорт, слаби до умерени болки в слабините, болки в кръста, при дефекация и сексуален контакт, поява на оскъдно тъмно-кафеникаво или кръвенисто изтичане от влагалището. Клиничната картина значително се променя при нарушаване на ЕБ – рязко до драматично се усилват болките в долния етаж на корема, появяват се симптоми на перитонеално дразнене от  излив на кръв в коремната кухина, влошава се общото състояние, развиват се симптоми на тежък анемичен синдром, хеморагичен шок.

Диагноза на ЕБ

При случаите с нарушена ЕБ диагнозата не е трудна за опитния гинеколог. Комбинацията на характерни симптоми – закъснение на менструацията, данни за прекарани възпалителни заболявания на тръбите, болкова симптоматика с характерна динамика и прогрес, нетипично влагалищно кървене, специфични симптоми от гинекологичния преглед, влошаване на общото състояние с нарастващи белези на вторична анемия и хемодинамични нарушения (понижаване на кръвното налягане, учестяване на пулса) до колапс и шок, са клинично достатъчни за поставяне на диагнозата и вземане на решение за спешно оперативно лечение. Допълнително диагностично значение имат и различни параклинични методи – ( + )пол. тест за бременност / N.B. – ( - ) - отр. тест за бременност не отхвърля наличието на ЕБ!! /, изследване на кръвна картина в динамика (задълбочаващ се анемичен синдром), както и ехографската диагностика – липса на бременност в матката, неясно отграничена формация в областта на маточната тръба (с или без данни за наличие на плоден сак в нея), свободно подвижна течност (кръв) в коремната кухина.
Определено по-трудно, но и значително по-важно с цел съхраняване на репродуктивните възможности, е диагностицирането на ЕБ преди да настъпи нейното нарушаване. Основна роля за ранното диагностициране на ненарушената ЕБ се пада на ехографското изследване, специално на вагиналната ехография. Категоричната диагноза е лесна, но за съжаление – рядко срещана. Тя се базира на визуализация на плоден сак с жив ембрион локализиран извън маточната кухина. При липса на този ехографски образ, диагнозата се основава на непреки симптоми – липса на плоден сак в матката, наличие на формация наподобяваща плоден сак извън матката(най-често в областта на маточната тръба) с или без ембриоподобни структури в него. В около 25-35% от случаите в маточната кухина се намира “псевдогестационен сак” – задебелена и нагъната, хормонално променена маточна лигавица, наподобяваща плоден сак. Използуването на ехограф с power Doppler значително улеснява диагнозата на ненарушена ЕБ – плодният сак е обграден от т.н. “огнен вал” – обективизира се кръвната циркулация в хориалната обвивка на плодния сак.
Съществена помощ за поставяне на диагнозата ненарушена ЕБ, оказва изследването на β-фракцията на човешкия хорионгонадотропин (ЧХГ) - специфичен за бременността хормон, който се продуцира от клетките на хориона (обвивка на плодния сак). Неговата плазмена концентрация се удвоява на всеки два дни и достига максимални стойности от около 100 000mIU/ml. в 8-ма г.с. Тестовете за откриване на β-ЧХГ използуват два вида материал – урина и кръвен серум. Определено по-чувствителен и точен метод е този използуващ серум. Така, в 99% от случаите с ненарушена ЕБ се позитивират тестовете изследващи серумните нива на β-ЧХГ, докато при уринните тестове (наличните в аптечната мрежа) това се наблюдава в 50-55% от случаите. Друго важно предимство на серумното изследване е възможността за проследяване в динамика на количествените промени на β-ЧХГ. Така, при стойности на β-ЧХГ > 2000mIU/ml. и липса на данни за вътрематочна бременност от вагиналната ехография, диагнозата ЕБ е с много висока степен на вероятност.
Към съвременните методи на диагностика на ненарушената ЕБ спада и диагностичната лапароскопия – минимално инвазивна хирургична интервенция, при която операторът директно оглежда органите в коремната кухина и поставя диагнозата ad oculus – с помощта на окото.

 Лечение на ЕБ

А – Консервативно лечение – приложимо само и единствено при ненарушена ЕБ. Този тип терапия има за цел запазване на маточната тръба и проходимостта ù, респективно на репродуктивните шансове на пациентката. В 1982год. Tanaka и сътр. първи съобщават за използуването на цитостатика  метотрексат за консервативно лечение на ненарушена ЕБ. При правилно селектирани случаи – срок на бременността < 6 г.с., диаметър на формацията в областта на тръбата < 3,5см. – успехът достига до 90-95%. Лечението се прилага по два основни пътя – системно / интрамускулно аплициране на метотрексат, на следващия ден – интрамускулно фолиева киселина / - курсовете продължават докато докато се регистрира понижение на серумната β-ЧХГ с повече от 15% за два последователни дни, или директно – еднократно въвеждане на метотрексат в ектопично разположения плоден сак под ехографски или лапароскопски контрол. Според различни автори до 60% от жените след този тип лечение имат нормални бременности.
Към медикаментите използувани за консервативно лечение на ненарушена ЕБ спадат и простагландини Е2 и F2α, и антипрогестероновия препарат RU 486 / mifepriston /.

 Б – Оперативно – възможни са както класическа коремна операция, така и оперативна лапароскопия. Типът и обемът на интервенцията се определят от локализацията и статуса на ЕБ / ненарушена – нарушена /, състоянието на пациентката, техническата осигуреност на заведението и не на последно място от възможностите на оператора.

За ограничаване на здравните рискове и запазване на репродуктивните възможности, си позволявам, да Ви препоръчам:

• при закъснение на очакваната менструация с повече от 7 дни се консултирайте с гинеколог – специалист.
• информирайте се предварително за наличието и възможностите на ехографската техника (определено за предпочитане са вагиналната ехография, power Doppler ).
• при съмнение за ЕБ се интересувайте от възможностите за изследване в динамика на β-ЧХГ.
• при доказана ненарушена ЕБ обсъдете с Вашия гинеколог възможностите за консервативно медикаментозно лечение или за оперативна лапароскопия.

Д-р Николай Славов - Акушер-гинеколог Д-р Николай Славов е роден на 05.09.1955 година в град Пловдив, където завършва средно образование. Медицина следва във ВМИ - град Плевен и се дипломира през 1982 година. Започва работа като акушер-гинеколог в град Долни Дъбник. От 1983 година е асистент в Катедра "Акушерство и гинекология" - ВМИ - град Плевен, където работи и до момента като главен асистент във II-ра Акушерска клиника.