Многоплодна бременност

Многоплодната бременност / МБ / е биологичен феномен срещан и при човека.
Честотата на МБ се движи в широки граници: от 0,3 до 5,7% при различните раси. Така например в Китай честотата е 3:1000 живородени, в Шотландия – 12,3:1000, а в Нигерия – 57,2:1000. Тези различия се определят от различната расова честота на двуяйчните близнаци, тъй като при еднояйчните няма етнически зависима разлика – в световен мащаб честотата им е около 3,5:1000 живородени. В последните десетилетия честотата на МБ леко се покачва, особено в държави с развито здравеопазване, като резултат от нарастване на бременностите след in vitro процедури, където се използват медикаменти предизвикващи множествена овулация.

Широко известно е подразделянето на близнаците на едно- и двуяйчни. Какво е характерно за двете подгрупи?

А – Еднояйчни /монозиготни, идентични/ - имат идентична генетична структура, тъй като са резултат от разделяне на една яйцеклетка оплодена от един сперматозоид – това обяснява защо са от един пол. Най-често имат сходни външни характеристики – кожа, цвят на коса и очи, телесна структура, както и кръвна група, Rh-фактор, гени на тъканна съвместимост / ето защо са идеални за донори помежду си / . Те обаче не са задължително “огледален” образ – често имат различни пръстови отпечатъци, единият се оформя като “левичар”, а другият – не. Парадокс при идентичните близнаци е рядката възможност при твърде ранно рязделяне на оплодената яйцеклетка и хромозомна грешка при единия той да оформи вроден хромозомен дефект – напр. болестта на Даун, а другият да се развие нормално.

Б – Двуяйчни /дизиготни, неидентични/ - резултат от оплождане на две яйцеклетки от два сперматозоида – така всеки ембрион получава генетичен материал поотделно от майката и бащата. Зиготността на близнаците най-често се определя с оглед на плацентата и околоплодните ципи след раждане. Така при наличие на монохориална плацента е сигурно, че се касае за монозиготни близнаци. Честите практически трудности при определяне зиготността на близнаците по този начин /дори и при изследване на препарат под микроскоп/ и възможността от грешка са въвели в практиката типизирането да става по други начини: кръвногрупови фактори - АВО, Rh, MNS, Kell, Duffy, фактори на тъканна съвместимост, особености на дерматоглификата /пръстови отпечатъци/, а в последното десетилетие и ДНК типизиране.

Какви са възможните рискове при многоплодна бременност?

В ранните срокове значително по-често се среща т.н. хиперемезис – чрезмерно /повече от 4-6 пъти дневно/ повръщане, гадене и общо неразположение на бременната. Приема се, че това е следствие от по-високите при МБ нива на човешкия хорионгонадотропин /специфичен хормон отделян от хориона – тъкан формираща бъдещата плацента/. Препоръчваните режим и лечение не се различават принципно от тези при едноплодна бременност.

Спонтанни аборти – имат по-висока честота при МБ. Най-често са резултат от значителното преразтягане на бременната матка поради увеличения ù от концептусите обем. Логично, с нарастване броя на ембрионите расте честотата и спада срока на реализираните спонтанни аборти. Особена форма на “аборт” при МБ е т.н. синдром на “изчезващия близнак” – при провеждане на ехографско наблюдение в динамика се установява смърт на единия ембрион / най-често до 7-8-ма г.с. / последвана от намаляване и изчезване на плодния сак. Най-често в тези случаи е налице оскъдно кафеникаво-кръвенисто изтичане от влагалището без маточни контракции / болки /. Профилактирането на спонтанните аборти зависи до голяма степен от навременната диагноза на МБ – ранна вагинална ехография, задължителен гинекологичен преглед с цел преценка необходимостта от серклаж, саниране на вагиналните инфекции, препоръка на по-облекчен режим, евентуална профилактична хоспитализация при предхождащи спонтанни аборти. Медикацията при заплашващи спонтанни аборти не се отличава тази при едноплодна бременност.

Вродени аномалии – срещат се около два пъти по-често при МБ – между 5 и 9% от новородените. Най-често се касае за аномалии на нервната система, сърдечни пороци, “заешка” устна, дефект на твърдото небце, като причините са мултифакторни. Характерно е, че при монохориалните близнаци аномалиите са по-често множествени и летални, а при бихориалните – единични и с по-благоприятна прогноза. Диагностиката на множествените, нелечими и/или несъвместими с живота аномалии е важен раздел от съвременната перинатология. Водещи са прецизната ехография / качествена апаратура и опитен ехографист!! /, както и методите на хромозомен и генетичен анализ. Навременната диагноза на плодове с тежки и несъвместими с живота аномалии и последващото прекъсване на бременността по медицински индикации спестяват на семейството и обществото много психоемоционални негативи, както и значителни финансови разходи. Анемия на бременността – типична патология при МБ. Причинен фактор е бързото изконсумиране на железните депа на бременната от бързо растящите плодове. По тази причина около 60% от бременните с МБ в срок на бременността VІ-ти лунарен месец са с лабораторни данни за железен дефицит. При липса на съответна терапия състоянието бързо се влошава и клинично се демонстрират симптомите на анемията. Тази патология може да доведе и до забавяне на феталния растеж – хипотрофия – и наличие на сериозни нарушения в периода на новороденото, както и в по-късна детска възраст. Препоръка – от момента на установяване на бременността да се започне ежедневен профилактичен прием на мултивитаминен препарат съдържащ и микроелементи – желязо, цинк, манган, мед, селен. До 24-та г.с. да се изследва кръвна картина на всеки 6 седмици, а след това поне на всеки 4 седмици. При наличие на анемичен синдром – задължително лечение с желязосъдържащи препарати.

Прееклампсия – синдром характеризиращ се с покачване на RR, белтък в урината и отоци. При МБ тази патология е малко по-честа в сравнение с едноплодна бременност. Обикновено се касае за симптоми породени от увеличения вътресъдов обем при МБ – нормално или леко повишено RR, увеличена диуреза с минимален белтъчен износ, леки до умерени отоци по долните крайници. Не бива да се забравя обаче, че при МБ може да се развие и типична прееклампсия, при това в много по-ранен срок на бременността и в много по-тежка форма, съответно с висока заболеваемост и смъртност при плодовете и за щастие по-рядко при бременната. Профилактика – всъщност такава няма. Достатъчно е редовно посещение на ЖК от страна на бременната и съвестен и професионален подход на специалиста проследяващ бременността. При откриване на съответните симптоми – задължителна хоспитализация. В клинична обстановка се провеждат пълен набор лабораторни изследвания, апаратен контрол на феталното благополучие, медикаментозна терапия. При влошаване симптомите на прееклампсията и поява на заплаха за майката и/или плодовете – избор на срок и начин за родорозрешение.

Преждевременно раждане – на практика около 75% от МБ завършват с раждане преди 37г.с. Плодовете са не само по-малки по ръст и тегло в сравнение с едноплодните бременности завършили в същия срок, но и често са значително по-незрели. Това създава сериозни проблеми в послеродовия период породени от неподготвеността на основни жизненоважни системи – дихателна, сърдечно-съдова, нервна и др. – за живот извън матката. В класическото акушерство, като основен фактор  за преждевременните раждания при МБ се приема преразтягането на бременната матка и последвалите от това маточни контракции. В съвремието, това принципно приемливо обяснение се измества от разбирането за ролята на вътрематочната инфекция, като фактор отключващ родилната дейност. Наличието на вродена интраутеринна инфекция, на фона на по-ниското тегло и особенно незрелостта на основни системи и функции на новородените има за логична последица повишената до 2-3 пъти постнатална заболеваемост и смъртност при близнаци. Профилактика – задължително изследване и лечение на всяко влагалищно течение – най-честата причина за развитие на интраутеринна инфекция по възходящ път. Запомнете – няма “нормално течение причинено от бременността”!! Лечението на преждевременното раждане се провежда задължително в болнична обстановка, с методите и средствата на добрата акушерска практика.

Избор на път за родоразрешение: нормално /вагинално/ раждане или родоразрешение по коремен път чрез Цезарево сечение? Отговорът на този въпрос става все по-важен с приближаването на термина, понякога /за съжаление/ и свръхценен за бременната и нейните близки. Най-правилно е  решението да се вземе от компетентен акушер, след комплексна оценка на множество фактори – срок на бременността, разположение на близнаците в матката, поредност на раждането, наличие на акушерска патология, мониторни и ехографски данни за патология на фетоплацентарната единица, наличие или липса на данни за вътреутробна инфекция и редица други. Изборът на начин за родоразрешение трябва да се обсъди с бременната и близките ù, като се изтъкнат медицинските основания за него.

Личният ми съвет към всички бременни и бъдещи майки: не забравяйте, че “лесното” раждане чрез Цезарево сечение крие своите рискове и усложнения характерни за всяка коремна хирургична интервенция.
Оставете на лекаря да прецени, избере и завърши раждането на скъпите Ви рожби, по най-подходящия и безопасен за Вас и тях път!
Вярвайте в опита, професионализма и компетентността на Вашия акушер-гинеколог.
Желая Ви успех, лесно и безпроблемно раждане!

Д-р Николай Славов - Акушер-гинеколог Д-р Николай Славов е роден на 05.09.1955 година в град Пловдив, където завършва средно образование. Медицина следва във ВМИ - град Плевен и се дипломира през 1982 година. Започва работа като акушер-гинеколог в град Долни Дъбник. От 1983 година е асистент в Катедра "Акушерство и гинекология" - ВМИ - град Плевен, където работи и до момента като главен асистент във II-ра Акушерска клиника.