Многоплодна бременност
Многоплодната бременност / МБ / е биологичен феномен
срещан и при човека.
Честотата на МБ се движи в широки граници: от 0,3
до 5,7% при различните раси. Така например в Китай честотата
е 3:1000 живородени, в Шотландия – 12,3:1000, а в Нигерия
– 57,2:1000. Тези различия се определят от различната
расова честота на двуяйчните близнаци, тъй като при
еднояйчните няма етнически зависима разлика – в световен
мащаб честотата им е около 3,5:1000 живородени. В последните
десетилетия честотата на МБ леко се покачва, особено
в държави с развито здравеопазване, като резултат от
нарастване на бременностите след in vitro процедури,
където се използват медикаменти предизвикващи множествена
овулация.
Широко известно е подразделянето на близнаците на
едно- и двуяйчни. Какво е характерно за двете подгрупи?
А – Еднояйчни /монозиготни, идентични/
- имат идентична генетична структура, тъй като са резултат
от разделяне на една яйцеклетка оплодена от един сперматозоид
– това обяснява защо са от един пол. Най-често имат
сходни външни характеристики – кожа, цвят на коса и
очи, телесна структура, както и кръвна група, Rh-фактор,
гени на тъканна съвместимост / ето защо са идеални за
донори помежду си / . Те обаче не са задължително “огледален”
образ – често имат различни пръстови отпечатъци, единият
се оформя като “левичар”, а другият – не. Парадокс при
идентичните близнаци е рядката възможност при твърде
ранно рязделяне на оплодената яйцеклетка и хромозомна
грешка при единия той да оформи вроден хромозомен дефект
– напр. болестта на Даун, а другият да се развие нормално.
Б – Двуяйчни /дизиготни, неидентични/
- резултат от оплождане на две яйцеклетки от два сперматозоида
– така всеки ембрион получава генетичен материал поотделно
от майката и бащата.
Зиготността на близнаците най-често се определя с
оглед на плацентата и околоплодните ципи след раждане.
Така при наличие на монохориална плацента е сигурно,
че се касае за монозиготни близнаци. Честите практически
трудности при определяне зиготността на близнаците по
този начин /дори и при изследване на препарат под микроскоп/
и възможността от грешка са въвели в практиката типизирането
да става по други начини: кръвногрупови фактори - АВО,
Rh, MNS, Kell, Duffy, фактори на тъканна съвместимост,
особености на дерматоглификата /пръстови отпечатъци/,
а в последното десетилетие и ДНК типизиране.
|

|
Какви са възможните рискове при
многоплодна бременност?
В ранните срокове значително
по-често се среща т.н. хиперемезис – чрезмерно
/повече от 4-6 пъти дневно/ повръщане, гадене
и общо неразположение на бременната. Приема
се, че това е следствие от по-високите при
МБ нива на човешкия хорионгонадотропин /специфичен
хормон отделян от хориона – тъкан формираща
бъдещата плацента/. Препоръчваните режим
и лечение не се различават принципно от
тези при едноплодна бременност.
Спонтанни аборти – имат по-висока честота
при МБ. Най-често са резултат от значителното преразтягане
на бременната матка поради увеличения ù от концептусите
обем. Логично, с нарастване броя на ембрионите расте
честотата и спада срока на реализираните спонтанни аборти.
Особена форма на “аборт” при МБ е т.н. синдром на “изчезващия
близнак” – при провеждане на ехографско наблюдение в
динамика се установява смърт на единия ембрион / най-често
до 7-8-ма г.с. / последвана от намаляване и изчезване
на плодния сак. Най-често в тези случаи е налице оскъдно
кафеникаво-кръвенисто изтичане от влагалището без маточни
контракции / болки /. Профилактирането на спонтанните
аборти зависи до голяма степен от навременната диагноза
на МБ – ранна вагинална ехография, задължителен гинекологичен
преглед с цел преценка необходимостта от серклаж, саниране
на вагиналните инфекции, препоръка на по-облекчен режим,
евентуална профилактична хоспитализация при предхождащи
спонтанни аборти. Медикацията при заплашващи спонтанни
аборти не се отличава тази при едноплодна бременност.

|
Вродени аномалии – срещат се около
два пъти по-често при МБ – между 5 и 9% от новородените.
Най-често се касае за аномалии на нервната система,
сърдечни пороци, “заешка” устна, дефект на твърдото
небце, като причините са мултифакторни. Характерно е,
че при монохориалните близнаци аномалиите са по-често
множествени и летални, а при бихориалните – единични
и с по-благоприятна прогноза. Диагностиката на множествените,
нелечими и/или несъвместими с живота аномалии е важен
раздел от съвременната перинатология. Водещи са прецизната
ехография / качествена апаратура и опитен ехографист!!
/, както и методите на хромозомен и генетичен анализ.
Навременната диагноза на плодове с тежки и несъвместими
с живота аномалии и последващото прекъсване на бременността
по медицински индикации спестяват на семейството и обществото
много психоемоционални негативи, както и значителни
финансови разходи.
Анемия на бременността
– типична патология при МБ. Причинен фактор
е бързото изконсумиране на железните депа
на бременната от бързо растящите плодове.
По тази причина около 60% от бременните
с МБ в срок на бременността VІ-ти лунарен
месец са с лабораторни данни за железен
дефицит. При липса на съответна терапия
състоянието бързо се влошава и клинично
се демонстрират симптомите на анемията.
Тази патология може да доведе и до забавяне
на феталния растеж – хипотрофия – и наличие
на сериозни нарушения в периода на новороденото,
както и в по-късна детска възраст. Препоръка
– от момента на установяване на бременността
да се започне ежедневен профилактичен прием
на мултивитаминен препарат съдържащ и микроелементи
– желязо, цинк, манган, мед, селен. До 24-та
г.с. да се изследва кръвна картина на всеки
6 седмици, а след това поне на всеки 4 седмици.
При наличие на анемичен синдром – задължително
лечение с желязосъдържащи препарати.
|
Прееклампсия – синдром характеризиращ
се с покачване на RR, белтък в урината и отоци. При
МБ тази патология е малко по-честа в сравнение с едноплодна
бременност. Обикновено се касае за симптоми породени
от увеличения вътресъдов обем при МБ – нормално или
леко повишено RR, увеличена диуреза с минимален белтъчен
износ, леки до умерени отоци по долните крайници. Не
бива да се забравя обаче, че при МБ може да се развие
и типична прееклампсия, при това в много по-ранен срок
на бременността и в много по-тежка форма, съответно
с висока заболеваемост и смъртност при плодовете и за
щастие по-рядко при бременната. Профилактика – всъщност
такава няма. Достатъчно е редовно посещение на ЖК от
страна на бременната и съвестен и професионален подход
на специалиста проследяващ бременността. При откриване
на съответните симптоми – задължителна хоспитализация.
В клинична обстановка се провеждат пълен набор лабораторни
изследвания, апаратен контрол на феталното благополучие,
медикаментозна терапия. При влошаване симптомите на
прееклампсията и поява на заплаха за майката и/или плодовете
– избор на срок и начин за родорозрешение.
Преждевременно раждане – на практика
около 75% от МБ завършват с раждане преди 37г.с. Плодовете
са не само по-малки по ръст и тегло в сравнение с едноплодните
бременности завършили в същия срок, но и често са значително
по-незрели. Това създава сериозни проблеми в послеродовия
период породени от неподготвеността на основни жизненоважни
системи – дихателна, сърдечно-съдова, нервна и др. –
за живот извън матката. В класическото акушерство, като
основен фактор за преждевременните раждания при
МБ се приема преразтягането на бременната матка и последвалите
от това маточни контракции. В съвремието, това принципно
приемливо обяснение се измества от разбирането за ролята
на вътрематочната инфекция, като фактор отключващ родилната
дейност. Наличието на вродена интраутеринна инфекция,
на фона на по-ниското тегло и особенно незрелостта на
основни системи и функции на новородените има за логична
последица повишената до 2-3 пъти постнатална заболеваемост
и смъртност при близнаци. Профилактика – задължително
изследване и лечение на всяко влагалищно течение – най-честата
причина за развитие на интраутеринна инфекция по възходящ
път. Запомнете – няма “нормално течение причинено от
бременността”!! Лечението на преждевременното раждане
се провежда задължително в болнична обстановка, с методите
и средствата на добрата акушерска практика.
Избор на път за родоразрешение: нормално
/вагинално/ раждане или родоразрешение по коремен път
чрез Цезарево сечение? Отговорът на този въпрос става
все по-важен с приближаването на термина, понякога /за
съжаление/ и свръхценен за бременната и нейните близки.
Най-правилно е решението да се вземе от компетентен
акушер, след комплексна оценка на множество фактори
– срок на бременността, разположение на близнаците в
матката, поредност на раждането, наличие на акушерска
патология, мониторни и ехографски данни за патология
на фетоплацентарната единица, наличие или липса на данни
за вътреутробна инфекция и редица други. Изборът на
начин за родоразрешение трябва да се обсъди с бременната
и близките ù, като се изтъкнат медицинските основания
за него.
Личният ми съвет към всички бременни и бъдещи майки:
не забравяйте, че “лесното” раждане чрез Цезарево сечение
крие своите рискове и усложнения характерни за всяка
коремна хирургична интервенция.
Оставете на лекаря да прецени, избере и завърши раждането
на скъпите Ви рожби, по най-подходящия и безопасен за
Вас и тях път!
Вярвайте в опита, професионализма и компетентността
на Вашия акушер-гинеколог.
Желая Ви успех, лесно и безпроблемно раждане! 


|
Д-р Николай Славов - Акушер-гинеколог
Д-р Николай Славов е роден на 05.09.1955 година в град Пловдив, където завършва средно образование. Медицина следва във ВМИ - град Плевен и се дипломира през 1982 година. Започва работа като акушер-гинеколог в град Долни Дъбник. От 1983 година е асистент в Катедра "Акушерство и гинекология" - ВМИ - град Плевен, където работи и до момента като главен асистент във II-ра Акушерска клиника.
|